步步推進(jìn)，層層落實(shí)——為沙雅中醫(yī)病歷質(zhì)控助力

　　病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，加強(qiáng)病歷質(zhì)控是必要手段。沙雅縣人民醫(yī)院中醫(yī)片區(qū)涉及中醫(yī)科、中醫(yī)康復(fù)科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)皮膚科以及康復(fù)醫(yī)學(xué)科5個(gè)科室，區(qū)別于西醫(yī)臨床各科室，中醫(yī)相關(guān)科室診療更為繁瑣，病歷書寫要求更為復(fù)雜，需要同時(shí)兼顧中西醫(yī)兩個(gè)方面的內(nèi)容，如何規(guī)范？這對(duì)各科室醫(yī)護(hù)人員還是帶來(lái)不少困難。桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院派出的援疆醫(yī)生繆曉明，作為桐鄉(xiāng)市中醫(yī)質(zhì)控中心秘書，在初步了解當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)質(zhì)控困局之后，采用步步推進(jìn)，層層落實(shí)的策略，為不斷提高沙雅中醫(yī)病歷質(zhì)控助力。

　　一.檢查歸檔，了解現(xiàn)狀

　　2020年9月中旬，由嘉興援疆醫(yī)療隊(duì)組成的病歷質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，依據(jù)《沙雅縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)》，展開了一次病歷質(zhì)控行活動(dòng)，按照病歷完整性、書寫及時(shí)性、內(nèi)容準(zhǔn)確性、診療知情同意及核心制度、病歷內(nèi)涵質(zhì)量等方面對(duì)病歷進(jìn)行全面評(píng)估，繆曉明作為唯一一名中醫(yī)援疆專家，對(duì)中醫(yī)片區(qū)所有科室病歷進(jìn)行逐步評(píng)估，對(duì)檢查中出現(xiàn)的不規(guī)范的地方進(jìn)行逐條匯總并及時(shí)反饋至各科室，要求科室根據(jù)檢查結(jié)果積極整改，經(jīng)過(guò)一周時(shí)間，對(duì)歸檔病歷的檢查，讓繆曉明看到了病歷書寫過(guò)程中，中醫(yī)相關(guān)內(nèi)容仍存在不少缺失。

　　二．三級(jí)查房，臨床指導(dǎo)

　　病歷書寫作為臨床質(zhì)控的最重要體現(xiàn)，一定要在平時(shí)打好基礎(chǔ)，在真正接診患者后，才能打開思路，豐富內(nèi)涵，書寫有效，不至于遺漏，繆曉明醫(yī)生深知這是一個(gè)漫長(zhǎng)的臨床學(xué)習(xí)的過(guò)程，在了解了病歷相關(guān)問(wèn)題點(diǎn)后，除了指出病歷書寫不足之處，要求住院醫(yī)生及時(shí)修正之外，從源頭抓起，10月開始，根據(jù)沙雅縣人民醫(yī)院安排，為中醫(yī)片區(qū)中醫(yī)科、中醫(yī)婦科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多個(gè)科室每周進(jìn)行一次三級(jí)查房。按照中醫(yī)查房的要求，對(duì)各科室各級(jí)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范性查房培訓(xùn)，而通過(guò)三級(jí)查房，就能很好的了解到住院醫(yī)師需要解決的問(wèn)題，并通過(guò)實(shí)實(shí)在在的病人，進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練。查房中既要進(jìn)行西醫(yī)臨床的各項(xiàng)查體診療，更要突出中醫(yī)望聞問(wèn)切四診的運(yùn)用，通過(guò)四診收集到的臨床資料，進(jìn)行歸納，并能進(jìn)行準(zhǔn)確的辨證論治，這樣的中醫(yī)思維不斷強(qiáng)化，反饋到病歷書寫，提高病歷內(nèi)涵，從根本上強(qiáng)化質(zhì)控要求。

　　三．遠(yuǎn)程連線，質(zhì)控講座

　　在整個(gè)中醫(yī)片區(qū)醫(yī)護(hù)人員初步建立中醫(yī)臨床思維之后，需要進(jìn)一步提高大家對(duì)中醫(yī)病歷質(zhì)控認(rèn)識(shí)，11月初，繆曉明通過(guò)與后方積極溝通聯(lián)系，邀請(qǐng)桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控辦羅培主任為沙雅縣人民醫(yī)院中醫(yī)片區(qū)進(jìn)行規(guī)范化中醫(yī)病歷書寫及質(zhì)控需要的注意點(diǎn)，特別是中醫(yī)相關(guān)操作記錄進(jìn)行全面講解與分析，片區(qū)各科主任帶領(lǐng)科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員積極參加講座學(xué)習(xí)，經(jīng)過(guò)面對(duì)面的交流，很多不明白的東西也更加清晰了。

　　四．病種管理，規(guī)范診療

　　在臨床實(shí)際工作管理中，繆曉明發(fā)現(xiàn)，科室內(nèi)不同醫(yī)生在對(duì)相同疾病的基本診療存在較大的認(rèn)識(shí)差異，導(dǎo)致病歷書寫，臨床用藥不夠規(guī)范，為解決這個(gè)問(wèn)題，在科室病房住院病歷中，挑選常見的幾個(gè)病種，根據(jù)中西醫(yī)目前最新的指南，進(jìn)行中西醫(yī)各項(xiàng)診療規(guī)范化管理。通過(guò)查尋資料，翻閱教材，讓科內(nèi)醫(yī)生重新復(fù)習(xí)了一次幾個(gè)疾病的診療常規(guī)，也了解到目前臨床診治中需要改進(jìn)的地方。經(jīng)過(guò)兩個(gè)多月的整理，中醫(yī)科十個(gè)常見病種規(guī)范化治療流程躍然紙上，再通過(guò)制定的診療方案對(duì)全科分批分次反復(fù)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，針對(duì)西醫(yī)部分真正從根源上糾正老方法老思維，不斷更新知識(shí)，針對(duì)中醫(yī)部分強(qiáng)化中醫(yī)辨證分析，中醫(yī)鑒別等書寫，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)古籍學(xué)習(xí)，對(duì)能切實(shí)提高療效的內(nèi)服外用方法分證型進(jìn)行歸類，做到加減有度，真正做到因人而異，因證施治的目標(biāo)。

　　通過(guò)三個(gè)多月的中醫(yī)序貫質(zhì)控，在片區(qū)各中醫(yī)類科室醫(yī)務(wù)人員的積極支持下，繆曉明采用步步推進(jìn)，層層落實(shí)的務(wù)實(shí)方案，使沙雅縣人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫得到了大步提升，在全院各科病歷質(zhì)量檢查中也名列前茅，使科室成員深刻理解到規(guī)范臨床診療是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，以質(zhì)控促質(zhì)量，以療效得口碑，深化質(zhì)控常抓不懈，為打造更好的醫(yī)療平臺(tái)而努力。